Seguradora que não realiza exame de admissão não pode alegar doença pré-existente

A 4ª Turma do STJ confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a decisão foi unânime.O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed, para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia.Por problemas psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos e de hipertensão arterial.Foi concedida pelo Juízo de primeiro grau a antecipação da tutela para que a Unimed concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O juiz da 5ª Vara Cível de Mossoró confirmou a decisão que antecipou o pedido.A Unimed recorreu, alegando que o plano optado pelo segurado "não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias". Para a seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria feito.Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a cirurgia bariátrica é "essencial à sobrevida do segurado", servindo também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. "Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica".Quanto à alegação de se tratar de doença pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora "não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada".Além disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. Assim, concluiu Salomão, "deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada.Fontes: Sincor RO/AC; Ronseg, corretora de seguros e Cqcs.